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>>Diagnostic d’une ASPERGILOSE

30 octobre 2009
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Mise sous Spip : 05/11/09. Y. Gille.

ASPERGILLOSES

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Mycoses dues à des champignons filamenteux opportunistes. A. Fumigatus est le plus souvent en cause. Ces champignons sont abondants dans les lieux humides et les végétaux en décomposition. On les appelle "Aspergillus" car, mis en culture, les aspergillus produisent des "têtes aspergillaires", en pinceau, sphériques ou hémisphériques, composées d’un conidiophore (le "tronc"), d’une tête conidienne (renflement terminal), de phialides (support des conidies, sur une ou deux rangées) puis des conidies.

Les aspergilloses surviennent chez des personnes faibles, malnutries ou immunodéprimées.

Clinique :

Aspergillome broncho-pulmonaire :

- Favorisée par un antécédent de tuberculose.
- Crachats hémoptoïques, toux, altération de l’état général.

Aspergillose invasive :

- Rencontré chez l’immunodéprimé. Urgence médicale.
- Pneumopathie fébrile résistante aux antibiotiques, hémoptysies, douleurs thoraciques

Bronchite aspergillaire :

- Rare, notion de contact avec les céréales.
- Toux intense, bronchite infectieuse, hémoptysies, émission de moules bronchiques caractéristiques.

Otomycose aspergillaire : on retrouve des grains dans du pus auriculaire. On peut aussi rencontrer dse sinusites aspergillaires.

Allergies respiratoires :

- Asthme aspergillaire
- Aspergillose broncho-pulmonaire allergique : asthme fébrile, dyspnée continue, hyperéosinophilie.
- Alvéolite

Prélèvement :

Pratiquer un prélèvement d’expectorations induites ou de crachat. Le LBA est habituellement préconisé, mais il est illusoire dans beaucoup de pays.
Diagnostic biologique : (NB : le diagnostic des aspergilloses fait aussi beaucoup appel à la radiologie).

Macroscopique :

Présence de " moules " bronchiques dans une expectoration : en faveur d’une bronchite aspergillaire
Présence de grains noirs dans un prélèvement d’oreille : en faveur d’une otomycose à A. niger

Microscopique :
Crachat contenant des Aspergillus, coloration de Gram

- Examen du prélèvement entre lame/lamelle dans une goutte de NaCl 0.9% ou dans du bleu de lactophénol.
- Présence de filaments mycéliens à bords parallèles, cloisonnés et ramifiés à angle aigu, 3-5 µm de diamètre.
- La présence de têtes aspergillaires est exceptionnelle, de plus, même en cas d’aspergillose avérée, on n’est pas sûr de retrouver les filaments dans les expectorations. Il faudra donc renouveler les prélèvements.
En cas de certitude diagnostique, il faut traiter le patient en urgence si on dispose des médicaments, puis l’envoyer dans un hôpital spécialisé en pathologie infectieuse.

Diagnostic différentiel :

- Filaments de mucorales : bords non parallèles, peu cloisonnés, ramifiés à angle droit, 8-10 µm de diamètre.
- Pseudomycélium de Candida, peu ramifié.
- Filaments de Nocardia (acido-alcoolo-résistant) de 1 µm de diamètre

Culture : 

La culture est réservée à des laboratoires de grande taille, disposant du matériel adéquat. Il faut faire très attention de ne pas contaminer ses cultures avec des Aspergillus ambiants. Ensuite, il faudra faire attention de ne pas contaminer ses autres cultures avec une culture aspergillaire.
Tous les éléments de culture sont donc donnés à titre indicatif

- Les aspergillus peuvent être cultivés, mettant en évidence les têtes aspergillaires caractéristiques.
- Les aspergillus sont cultivés sur un milieu au malt, sans actidione.

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En cas d’examen direct négatif, l’isolement du même aspergillus dans 2 prélèvements successifs est nécessaire pour affirmer le diagnostic.

Traitement habituel :

Amphotéricine B injectable : perfusion IV lente (8-10 heures) dans du sérum glucosé isotonique. Posologie progressive de 0.1 mg/Kg pour arriver à 1 mg/Kg au maximum. Le traitement dure plusieurs semaines. A cause des réactions allergiques provoquées par l’amphotéricine B, il est conseillé de débuter le traitement avec des corticoïdes et des antihistaminiques.
On peut aussi utiliser l’itraconazole, mais il n’est pas disponible en générique.

Contrôles d’efficacité : dans un laboratoire spécialisé.

L’efficacité du traitement doit être contrôlée par culture uniquement. En effet, l’examen direct n’est pas assez sensible et la sérologie est très peu applicable aux immunodéprimés.


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