BIOLTROP

Vous êtes ici : Accueil » Diagnostic des INFECTIONS bactérienne et virales

>>Diagnostic d’une méningite

28 octobre 2015
Auteur(s) : 

Niveau de mise à jour : 4

Nous poser une question


GIF

.
Sont exclues :
- les méningites tuberculeuses
- les réactions méningées non infectieuses : traumatiques, vasculaires, tumorales...

Clinique :

- Méningite purulente (ou à liquide céphalo-rachidien (LCR) trouble), toujours bactérienne :

  • chez l’adulte et les grands enfants : fièvre brutale, céphalées intenses et vomissements, raideur de la nuque, contractures musculaires ,
  • chez le nourrisson : céphalée non exprimée, nuque molle, diarrhée, bombement de la fontanelle en position assise, éventuellement convulsions. Le diagnostic est difficile,
  • possibilité de purpura si le méningocoque est en cause : état de choc et très forte mortalité,
  • toute méningite purulente est mortelle sans un traitement efficace rapide.

Attention, on peut parfois confondre une méningite avec un accès palustre.

- Méningite à liquide clair. Deux éventualités :

  • méningites bactériennes à liquide clair. Principalement :
    • Méningite tuberculeuse : dans un contexte tuberculeux, les signes seront souvent plus psychiatriques que méningitiques (c’est plus une encéphalite qu’une méningite). Ils s’installent lentement (1 à 2 semaine),
    • méningite à Leptospira : on peut observer une atteinte neuro-méningée lors d’une leptospirose,
    • méningite à Listeria monocytogenes, normalement LCR légèrement trouble mais parfois à liquide clair, avec des signes proches de la méningite tuberculeuse mais avec une installation plus rapide (3 à 4 jours). Probablement rares en pays défavorisés.
    • rares méningite syphilitique, borréliose, brucellose.
  • méningites virales :
    • méningoencéphalite herpétique : rare, très grave et hors des possibilités de diagnostic et traitement d’un dispensaire isolé,
    • autres méningites virales : les plus fréquentes des méningites, généralement bénigne et guérissant spontanément. Surtout enfants, adolescents et jeunes adultes.

Prélèvements et analyses :

Dans la fiche ponction lombaire, qui ne peut être dissociée de la présente fiche, sont décrits :
- matériel,
- comment pratiquer (sans aborder le geste de ponction lui-même puisque c’est un geste médical),
- ce qui doit être prescrit par le clinicien,
- la réalisation de l’examen au laboratoire.

Méningite bactérienne ou virale ?

Schématiquement :
- 1) Toutes les méningites à liquide trouble (= riches en polynucléaires) sont bactériennes [1]. La glycorachie est basse.
- 2) Les méningites à liquide clair (= pauvres en polynucléaires) ont :

  • 2.1) une glycorachie basse [2] : elles sont bactériennes à mycobactéries (tuberculose) ou à Listeria (c’est un cas rares car les méningites listériennes sont habituellement faiblement purulentes) ou parasitaires à Cryptococcus,
  • 2.2) une glycorachie normale : elles sont très généralement virales ou, parfois mais rarement, liées à leptospirose, syphilis, brucellose, borréliose.

Méningite purulente :

- Principales bactéries (> 95 % des cas) [3] :

<2 mois 2 mois - 2 ans 2 – 14 ans adulte vieillard
streptocoque B pneumocoque pneumocoque pneumocoque pneumocoque
entérobactéries méningocoque méningocoque méningocoque (méningocoque)
Listeria Haemophilus Haemophilus Listeria
(streptocoque A)

- Biologie du LCR :

  • hyperprotéinorachie franche : généralement > 1 g/l, fréquemment au-dessus de 2,
  • hypoglycorachie,
  • hyperleucorachie : > 100 éléments/ mm3, fréquemment > 1000. Majorité de polynucléaires neutrophiles : 80 à 100 %,
  • Présence de germes à la coloration de Gram :
    • pneumocoque : diplocoque Gram positif, un peu allongés ou en "flammes de bougie", très nombreux,
    • méningocoque : diplocoque Gram négatif, rares ou très rares (souvent difficiles à repérer),
    • Haemophilus influenzae : bacille Gram négatif, fins, assez nombreux,
    • Entérobactéries : bacille Gram négatif, assez courts et larges : dodus,
    • Listeria monocytogenes : bacilles Gram positif à aspect de corynébactéries, habituellement rares,
    • Streptocoques B ou A : coccis Gram positif par deux et en courtes chainettes.

- Biologie sanguine : 

  • hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles,
  • CRP élevée et/ou VS très élevée (>100 mm à la première heure),
  • parfois diminution des plaquettes,
  • parfois hypoglycémie. La glycémie sert surtout à déterminer les valeurs normales de la glycorachie qui est entre 50 et 60 % de la glycémie.

Méningites à liquide clair :

  • méningites virales. La grande cause de méningites infectieuses : elles représentent 80% des méningites infectieuses (hors de la période de méningococcies dans la ceinture de Lapeyssonie). Les entérovirus (ECHO, Coxsachies) ainsi que le virus des oreillons en sont essentiellement responsables.
    Il y a généralement moins de 100 éléments par mm3. Surtout lymphocytaire sauf pour les entérovirus.
    Le plus souvent, ces méningites sont spontanément résolutives... mais il ne faut pas les confondre avec des méningites bactériennes à liquide clair !
    Le gros problème reste les méningites et méningo-encéphalites herpétiques du nouveau-né et nourrisson, à mortalité très élevée, et très séquellaires pour les survivants.
  • méningites tuberculeuses : on peut voir des mycobactéries à la coloration de Ziehl,
  • méningites à Listeria monocytogenes : plus souvent faiblement purulentes mais certaines sont à liquide clair. Au Gram : rares bacilles Gram positif à aspect de corynébactéries,
  • méningites à leptospires : on observe une lymphocytose et une hyperprotéinorachie. On peut essayer d’dentifier les leptospires sur le culot de centrifugation, soit grâce à un microscope à fond noir, soit en utilisant la coloration de Vago.

Biologie du LCR des méningites à liquide clair :

Virus tuberculose Listeria Cryptococcus
Aspect Clair Clair Variable Clair
Culot minuscule minuscule minuscule minuscule
GB/mm3 50-1000 100-400 100-200 10-100
Formule lymphocyte panaché Poly neutro lymphocyte
Protéines 0,4-1 g/l 0,8-1,6 g/l +/- 1 g/l < 1 g/l
Glycorachie normale basse basse normale
Germes 0 rares mycobact Bacille G+ levures
Coloration 0 Ziehl Gram Encre chine

Attention aux méningites bactériennes (type pneumo ou méningocoque) dites "décapitées" par une antibiothérapie [4]. On peut alors observer une biologie du LCR proche de celle de la méningite à Listeria.
Les bacilles tuberculeux sont rarement mis en évidence. Cependant, avec les arguments cliniques, l’hyperleucorachie (polynucléaires neutrophiles et monocytes-macrophages) associée à une hyperprotéinorachie et une glycorachie écroulée, on peut penser à la tuberculose. On conservera un peu de LCR pour l’envoyer pour confirmation dans un centre médical pratiquant la culture de la tuberculose.

Traitement :

- antibiotiques selon bactérie en cause,
- Cryptococcus : amphotéricine B, fluconazole,
- Herpes : acyclovir,
- autres virus : traitement symptomatique si besoin.

Attention à bien surveiller la glycémie qui peut être extrêmement basse, surtout chez l’enfant. Une hypoglycémie prolongée laissera beaucoup de séquelles.


notes

[1Mais tous les LCR troubles ne sont pas synonymes de méningites ! Les hémorragies méningées et ponctions hémorragiques sont troubles... mais une méningite peut aussi s’accompagner d’hémorragie méningée. Donc une LCR rougeatre peut être aussi une méningite.

[2Rappel : la glycorachie est égale à la moitié de la glycémie (entre 50 et 60 % de la glycémie). D’où nécessité impérative de connaitre la glycémie au moment du prélèvement du LCR.

[3Ceci n’est vrai que pour les méningites "spontanées", c’est à dire hors des méningites traumatique (généralement par fracture de la lame criblée) où on rencontrera les bactéries de la flore nasale.

[4Il est, non seulement licite, mais recommandé de démarrer un traitement antibiotique "au lit du malade" devant toute suspicion de méningite bactérienne dès avant les prélèvements, vu l’urgence de ce traitement. Mais il faut impérativement préciser très clairement ce début de traitement à l’intention de la structure de santé qui prendra en charge le patient.

 En Haut |  Bioltrop © BIOLTROP | http://www.bioltrop.fr |  © Site créé par  Auteur site Claude Colonna