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>>Diagnostic d’une infection urinaire

5 août 2014
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DIAGNOSTIC D’UNE INFECTION URINAIRE

Nous excluons ici le cas de la tuberculose urinaire

Introduction

L’infection urinaire est surtout fréquente chez la femme ou elle survient de façon inopinée et généralement sans cause connue outre, les rapports sexuels qui peuvent, parfois, être incriminés.

L’infection chez l’homme est beaucoup plus rare et est toujours liée à une cause anatomique qu’il faudra rechercher et traiter si possible.
Schématiquement , on peut dire que ces causes sont, le plus souvent :
- jusqu’à la fin de l’adolescence, des malformations urinaire,
- chez l’homme de plus de 60 ans des causes prostatiques,
- entre ces deux ages, outre des introductions de corps étrangers dans la vessie, des lithiases et des tumeurs.

Chez la femme les signes cliniques sont souvent assez typiques pour ne pas demander d’examen cytobactériologiques urinaires (CBU) pour affirmer le diagnostic. Le principal intérêt de la CBU sera donc :
- d’affirmer la guérison,
- de diagnostiquer des infections bâtardes, atypiques, à bas bruit.

Chez l’homme l’infection est souvent moins typique et la CBU est souvent utile pour affirmer le diagnostic. On la pratiquera donc le plus souvent tant pour le diagnostic que pour contrôler la guérison.
Par contre, chez le prostatique non traité chirurgicalement, et qui présentera souvent des infections à répétition, la CBU ne sera pas d’un grand intérêt.

Chez l’homme et la femme, l’infection urinaire peut se compliquer en pyélonéphrite passant ainsi d’une infection bénigne à une infection pouvant entrainer le décès.

Les bactéries responsables d’infections urinaires sont essentiellement :
- Escherichia coli dans 80 % des cas : donc, si on voit des bacilles Gram négatif dans une urine ce sera très probablement E. coli,
- des entérocoques dans 5 à 10% des cas,
- des staphylocoque, dorés on non, dans 5 à 10 % des cas,
- d’autres entérobactéries ans presque tout le reste des cas.

Signes cliniques

Chez la femme : classiquement brûlures mictionnelles (cystite), pollakiurie, faux besoins d’uriner mais il est probable que beaucoup d’infections passent inaperçues ou, peu bruyantes, sont négligées.

Chez l’homme, ce peut être les mêmes signes ou de simples gènes dans la région du bassin. Parfois ce n’est que la constatation, par le patient, d’urines troubles (sales) ou à mauvaise odeur.

Prélèvement et analyses

Pratiquer un prélèvement d’urine rigoureusement à mi-jet. La qualité du prélèvement est absolument fondamentale et le technicien doit y veiller... et refuser les urines manifestement mal prélevées.
Le prélèvement se fait au laboratoire (ou dans le service d’hospitalisation) mais jamais à domicile car il doit être rapidement traité par le laboratoire et car on peu expliquer soigneusement aux patient comment faire.

Technique

Avec une pipette Pasteur mélanger l’urine pour remettre un éventuel culot en suspension puis noter son aspect, en particulier la turbidité :
- si l’urine est parfaitement limpide (sans aucun trouble même très léger (comparer avec de l’eau pure dans un verre identique à celui contenant l’urine)) elle a moins de 2 % de chance d’être infectées (moins de 2 % d’infections),
- si elle est trouble elle peut être infectée mais le trouble peut venir d’autres causes :

  • prélèvement non pratiqué parfaitement à mi-jet,
  • hématurie,
  • sables lithiasiques,
  • etc.

Si l’urine est parfaitement limpide ET qu’on ne puisse pas la mettre en culture, on peut donc répondre : "infection très peu probable. Moins de 2 % de risque".
On est en droit de faire cette réponse car l’examen microscopique, sans culture, n’apportera rien de plus pour une urine limpide.

Si l’urine est trouble :
- déposer immédiatement une goutte d’environ 20 microlitres sur une lame et laisser sécher et fixer sans étaler,
- colorer au Gram,
- observez la goutte à l’imertion au x 100.

Résultat :

- lors d’infection urinaire, pour une urine trouble, vous observerez :

  • des polynucléaires plus ou moins altérés,
  • des bactéries :
    • toutes de même aspect si le prélèvement a été bien fait,
    • d’aspects différents si le prélèvement a été mal fait et que l’urine a donc été souillée,
  • quelques débris divers,
  • parfois des cellules épithéliales (chez la femme surtout pendant la période menstruelle [1] [2]).

Indiquez au clinicien :
- l’aspect des bactéries observées (Bacille ou coccis, en chainettes ou en amas...) et leur coloration au Gram,
- la concentration de ces bactéries : rares, nombreuses ou très nombreuses,
- la présence de polynucléaires et leur concentration,
- la présence de cellules épithéliales et leur concentration,
- l’éventuelle présence de cylindres granuleux (voir ci-dessous),

Mise en culture

Si vous pouvez faire une mise en culture simple voir la fiche spécifique Urines.

Cylindres granuleux

Il est très rare d’observer des cylindres granuleux dans les urines mais il est très important de les repérer car c’est un signe de certitude d’être en présence d’une pyélonéphrite.
Leurs aspects peut être variable (cf. photos ci-dessous) mais ils apparaissent toujours comme des cylindres de structure éthérogène [3]. Leurs taille sont variables car ce sont des moulages des tubules rénaux, gros ou petits.
Comme ils sont plus faciles à repérer entre lame et lamelle (cf. photos colorée au bleu de méthylène), il est toujours utile, lorsque le/la patient(e) risque de présenter une pyélonéphrite (cystite avec fièvre, mauvais état général...) de regarder une goutte d’urine au x 40, entre lame et lamelle.
Comme ils sont rares mais très important à détecter, mieux vaut centrifuger l’urine et travailler à partir du culot (voir Culot Urinaire).
Il faut parcourir toute la lame mais on peut le faire assez rapidement car les cylindres sautent généralement aux yeux.

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Cylindre coloré au bleu de méthylène (cliquer)
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Petit cylindre courbé (cliquer)
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Très gros cylindre (cliquer)
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Cylindre long et mince (cliquer)
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Petit cylindre (cliquer)

notes

[1Le trigone vésical est de même origine embryologique que l’utérus. Il subit donc les mêmes cycles de desquamation que ce dernier.

[2La présence de cellules épithéliales n’est donc pas systématiquement un signe de souillure du prélèvement comme on le lit parfois, à tort, dans certains ouvrages.

[3Les cylindres homogènes, dit hyalins, n’ont pas de signification : ce sont des artéfacts du à la centrifugation de certaines uines.

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