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31 juillet 2014
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Niveau de mise à jour : 4

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Introduction

Les vaginites sont des inflammations de la muqueuse vaginale, très souvent d’origine infectieuse.

Elles se manifestent par un ou plusieurs des signes suivants, associés ou non :
- des leucorrhées,
- des odeurs nauséabondes,
- une inflammation vaginales et vulvaire.

Des leucorrhées peuvent être physiologiques : puberté, congestion prémenstruelle, activité sexuelle, grossesse.
Des inflammations peuvent être non infectieuses : corps étranger, vaginite en réaction à des antiseptiques et autres produits irritants, cancer ou polypes du col.

Les vaginites, inflammations vaginales, associent habituellement inflammation et leucorrhées et parfois odeurs.
Les vaginoses (mais souvent aussi appelées vaginites), non inflammatoires, se limitent aux leucorrhées mais souvent associent des odeurs nauséabondes.

Des infections utérines (comme les gonococcies, les chlamydioses) peuvent entrainer des leucorrhées, généralement discrètes, mais ce ne sont pas des infections vaginales.

La très grande majorité (80 à 90%) des infections vaginales relève de 3 étiologies :
- Trichomonas vaginalis => trichomonose ou vaginite à Trichomonas : prurit vulvo-vaginal, pertes grisâtres,
- Candida albicans (voire d’autres Candida) => candidose ou vaginite à Candida : brulures vulvo-vaginales, impression de sécheresse, dyspareunies (rapports douloureux), pertes blanchâtres à aspect de lait caillé,
- vaginose [1] bactérienne dues à un déséquilibre de la flore vaginale permettant la présence de Gradnerella vaginalis et/ou de Mobiluncus en grandes quantités.

Quelques vaginites sont dues à des perturbations de la flore : des bactéries, normalement présentes en très faible quantité deviennent prépondérantes. Ce sont essentiellement les vaginites à :
- entérobactéries,
- Haemophilus influenzae,
- streptocoques.

Aspect microscopique d’un prélèvement vaginal normal

Elle est essentiellement composé de Lactobacillus (flore de Döderlein) : gros bacilles Gram plus avec de nombreuses formes Gram négatives (cadavres) de longueur et formes variées associés à des anaérobies, moins nombreux. L’aspect sera donc une flore de Döderlein associée à quelques autres aspects bactériens divers et variés (bacilles et coccis, Gram positif et négatif).
Possibilité de rares levures sans signification pathologique si elles restent rares et qu’il n’y a pas de formes filamenteuses.

Ce sont les lactobacilles qui protègent le vagin des infections (flore barrière), essentiellement en y maintenant un pH très acide (inférieur à pH 4). Il en découle que toutes "toilettes" et autres "douches" vaginales sont les pires moyen pour faire le lit d’infections puis qu’elles altèrent cette flore barrière, protectrice. Elles sont encore plus dangereuses lorsqu’elles utilisent des antiseptiques.

Du point de vue cellulaire on rencontre d’assez nombreuses cellules épithéliales et de rares ou très rares polynucléaires (moins de 5 / champ microscopiques à l’objectif 100).

Chez la femme âgée cette flore cède habituellement la place à une flore d’entérobactéries mais on voit des femmes de plus de 80 ans ayant gardé une flore de jeune femme. Cette substitution de flore ne semble - curieusement - pas avoir de conséquence vaginale notable.

Recherche de l’étiologie de l’infection

Procéder à un prélèvement vaginal, généralement à l’écouvillon.

Noter pour les pertes :
- l’aspect,
- la quantité,
- la couleur,
- l’odeur.

Interroger la patiente quant à :
- une dysurie (difficulté à uriner),
- des brûlures mictionnelles,
- du prurit vulvaire,
- des douleurs vulvo-vaginales,
- des rapports douloureux,
- la date des premiers symptômes (parfois longtemps avant la consultation).

Mesurer le pH vaginal avec du papier pH, directement sur la muqueuse de la paroi vaginale.

Réaliser un test à la potasse.

Réaliser au moins 2 lames pour microscopie

1) Lame pour examen direct entre lame et lamelle.
Mettre directement sur une lame, un peu de sécrétions si elles sont très abondantes. Si elles sont rares, exprimer l’écouvillon dans une goutte de sérum physiologique déposé sur la lame.
Recouvrir immédiatement d’une lamelle.
Examiner immédiatement au microscope (moins de 10 mn après le prélèvement), grossissement x 40, à la recherche de Trichomonas. Ils sont très faciles à repérer tant qu’ils sont mobiles : agitation des flagels, ondulation de la membrane. En quelques minutes ils perdent leur mobilité et sont alors presque impossibles à repérer.
Fermer éventuellement un peu le diaphragme pour augmenter le contraste.

2) lame pour examen après coloration de Gram.
Rouler un second écouvillon sur une lame sèche. La faire sécher et la fixer à la chaleur pendant que vous examinez la 1° lame.
La colorer au Gram et l’examiner.

(Une 3° lame préparée comme la deuxième mais non colorée peut être gardée en réserve).

Aspects microscopiques

Trichomonas vaginalis :
A l’examen direct, entre lame et lamelle, on observe les formes végétatives, bien repérables par les mouvements des flagelles et de la membrane ondulante et, parfois, par leur mobilité caractéristique en boucles. Il n’y a pas de diagnostic différentiel (c’est à dire pas d’autre diagnostic que celui de Trichomonas).
(On peut éventuellement colorer au Giemsa : on observe un flagellé de 10 à 20 µm, avec un gros noyau antérieur, des flagelles (4 antérieurs et 1 postérieur) et un axostyle antéro-postérieur).

Candida albicans :
A l’examen entre lame et lamelle, on voit de nombreuses levures bourgeonnantes, éventuellement accompagnées de pseudo-mycelium (aspect ramifié. Signe plus particulier de pathogénicité). Ces éléments sont bien plus visibles au Gram ou ils sont colorés en violet très sombre ou noir.
A noter que des levures/Candida peuvent être normalement présentes en faible quantité dans le vagin. Il faut donc tenir compte de la quantité dans l’interprétation.

Vaginoses (dite "non spécifique") :
Au Gram, on observe des cellules épithéliales recouvertes de très nombreux petits germes apparaissant Gram plus et moins. Leur morphologie rappelle celle des corynébactéries et des Haemophilus. Ces bactéries sont très souvent collées aux cellules épithéliales (= "Clue cells" ou "cellules indicatrices") mais aussi dispersées dans la préparation.
On peut également voir, mais plus rarement, des Mobiluncus : ce sont de très fins bacilles Gram négatif, très peu colorés par le Gram (donc très difficiles à repérer lorsqu’on n’en a pas l’habitude), incurvés (aspect de vibrions) et assez longs (une dizaine de microns). Il est plausible que la vaginose bactérienne soit due à une synergie d’action des deux espèces Gardnerella et Mobiluncus [2].

Autres causes de leucorrhées chez une femme adulte non ménopausée

- Physiologique : puberté, congestion prémenstruelle, activité sexuelle, début de grossesse.
- Pathologique infectieuse non vaginale : origine utérine (gonococcie, Chlamydiae...) mais leucorrhée très discrète.
- Pathologique non infectieuse : introduction de corps étranger, vaginite en réaction à des antiseptiques ou autre irritants, douches vaginales, cancer ou polypes du col.

Un bon prélèvement, visualisant bien le col utérin, permet souvent de noter l’originedes pertes : cervicale ou vaginale.

Résumé des trois infectons vaginales
Trichomonose
Irritation vulvaire modérée : démangeaisons importante : brulures, sécheresse, dyspareunie Pas ou peu
Douleur vulvaire présente importante absente
Dysurie souvent parfois non
Vagin érythémateux oui oui + vulve non
Leucorrhées profuses modérées modérées
Couleur des pertes verdâtre blanc crème gris clair
Consistance des pertes aqueuse, mousseux, nauséabond fine aqueuse, souvent aspect de "lait caillé" homogène, liquide, nauséabonde
pH > 5 < 4.5 > 5
Test à la potasse parfois positif négatif toujours positif
Examen microscopique ED pratiqué immédiatement : Trichomonas très mobiles ED / Gram : levures et/ou filaments Gram : "Clues-cells" [3], amas bactérien de bacilles Gram + et - [4], bacilles Gram - en virgule [5], parfois peu de lactobacilles
Leucocytes/champ > 10 > 5 < 5

Les infections à bactéries communes :
- entérobactéries,
- Haemophilus influenzae,
- streptocoques.

Elles sont rares, il faut que l’on retrouve plus de 50 % de la flore vaginale composée d’un seul aspect de cocci Gram + ou de bacilles Gram - pour conclure à un lien avec l’infection. Dans ce cas, le type de bactérie : morphologie et coloration de Gram permettent d’orienter l’antibiothérapie.


notes

[1Et non "vaginite" car il n’y a pas d’inflammation

[2La vaginose "non spécifique" est habituellement traitée par du Métronidazole... auquel les Gardnerella sont résistantes ! Par contre, les Mobiluncus y sont très probablement sensibles

[3Cellules indicatrices en anglais : cellules épithéliales recouvertes et entourées de très nombreux petits bacilles Gram plus et moins

[4= Gardnerella vaginalis

[5= Mobiluncus

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