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14 décembre 2011
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PRELEVEMENT

Nous éliminerons du sujet les prélèvements à la recherche de mycobactéties : cf. Diagnostic des mycobactérioses.

Nature

Prélèvements de nature variée en fonction du type d’infection (infections des paupières et du système lacrymal, conjonctivites).
Cependant, en général, le prélèvement nécessaire et suffisant se fait dans l’angle du canal lacrymal.
On effectuera le prélèvement à distance d’un mouchage pour éviter la souillure par des germes remontant par le canal lacrymal.
On peut demander au patient de battre plusieurs fois de paupières pour bien balayer la cornée.
On tient la paupière supérieur ouverte. On demande au patient de bien regarder vers l’extérieur et on touche, du bout de l’écouvillon, l’orifice du canal lacrymal inférieur. Cette zone est le point de convergence de tout le drainage de la face antérieure de l’œil.
Elle est très peu sensible : seule la cornée a une forte sensibilité.
Faire un écouvillon pour examen microscopique.
Faire un écouvillon pour mise en culture si vous en avez la possibilité.

Transport

Le prélèvement, sur l’écouvillon, est de très petite taille. Il doit donc arriver en quelques minutes au laboratoire. Il est préférable, chaque fois que possible, d’effectuer ce prélèvement au laboratoire même.
NB : La plus part des bactéries volontiers pathogènes de l’œil et souvent rencontrées étant relativement "solides" et l’examen microscopique n’étant pas critique pour le diagnostic, il est possible d’utiliser un milieu de transport, type Portagerme.

EXAMENS MICROSCOPIQUES

Préparation de l’échantillon

Appliquer la pointe d’un des écouvillons sur deux lames pour l’examen microscopique après Gram.
Exprimer l’autre écouvillon dans environ 0.1ml (5 gouttes) d’eau physiologique stérile. A partir de cette préparation, effectuer immédiatement les ensemencements.
L’examen entre lame et lamelle n’a pas d’intérêt.

Après coloration de Gram
Observer la flore globale.
Repérer une prédominance bactérienne. Si flore il y a, elle est généralement mono-microbienne.
Conserver la lame jusqu’au jour du rendu des résultats.

Après coloration (éventuelle) au Bleu de méthylène
Observer la réaction tissulaire (cellules épithéliales, polynucléaires, autres cellules,...). Noter les résultats de façon semi-quantitative sur les fiches de résultat (+, ++, +++).
Conserver la lame jusqu’au jour du rendu des résultats.

MISE EN CULTURE- IDENTIFICATION

Mise en culture

Ensemencer par isolement la dispersion en eau distillée sur les milieux suivants :
-  GTS au sang de cheval où l’on déposera un disque d’optochine sur le premier quadrant de la boîte (cf. expectoration),
-  gélose Chocolat Polyvitex,
-  éventuellement un milieu de Chapman si nombreux cocci Gram + en amas à l’examen microscopique,
-  éventuellement gélose pour recherche de levure (tel Sabouraud ou milieu chromogénique).
Ces milieux seront placés à l’étuve à 36°C pendant 24 à 48h dans une jarre à CO2.)

N’effectuer une recherche de Chlamydia que sur demande explicite ; dans ce cas, obtenir du service clinique 2 écouvillons supplémentaires à partir desquels il faudra :
-  exprimer l’un des deux écouvillons dans un milieu de conservation de Chlamydia qui sera envoyé à un laboratoire spécialisé (pour culture sur cellules et/ou PCR).
-  exprimer l’autre écouvillon dans 0.5ml d’eau physiologique stérile ; poser 2 gouttes de cette préparation sur une lame pour immunofluorescence ; fixer la lame et suivre les recommandations décrites pour la technique de recherche de C. trachomatis par fluorescence.

En cas de demande explicite de recherche de mycobactéries, en particulier de M. leprae suivre la procédure spéciale : "recherche de mycobactéries".

FLORE BACTERIENNE COMMENSALE

Microflore normale de la conjonctive :
La conjonctive est normalement stérile. Cependant, les contaminations à partir des paupières, des remontées depuis le canal lacrymal (mouchage) et de l’environnement sont constants et on peut considérer que des germes peuvent, physiologiquement, être présents très temporairement et en petite quantité (surtout staphylocoques non dorés, corynébactéries, streptocoques). En pratique, un bon prélèvement, chez un sujet sain, est habituellement stérile.

GERMES DES INFECTIONS

Infections des paupières et du système lacrymal :

TYPE D’INFECTION FORME AIGUE FORME CHRONIQUE
Blépharite (paupière) Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis, Germes de la flore cutanée idem
Dacryoadénite (ou dacryadénite) (inflammation de la glande lacrymale) Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes (A), Streptococcus pneumoniae Nocardia, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium leprae, Treponema pallidum, Levures
Canaliculite Staphylocoques Actinomyces, Arachnia, Fusobacterium
Dacryocystite (inflammation du sac lacrymal) Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (A), Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Actinomyces, Candida albicans (levure), Aspergillus (levure), Chlamydia trachomatis

Conjonctivites :

1- La contamination a lieu par voie aérienne, par contiguïté depuis le nez ou par un vecteur (mouche, tonomètre...) :
-  Staphylococcus aureus et epidermidis,
-  Entérobactéries (Shigella, Proteus, Yersinia...).
-  bactéries opportunistes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter) ;
-  Chlamydia trachomatis (trachome).

2- Les conjonctivites néo-natales sont dues à des contamination par des germes de la flore périnéale (elle sont exceptionnels si la prophylaxie par instillation d’une goutte de nitrate d’argent dans chaque œil, dès la naissance, est appliquée) :
-  gonocoque essentiellement,
-  Chlamydia trachomatis,
-  streptocoques, Haemophilus, Branhamella catarrhalis.

Kératites :

- Staphylococcus aureus,
-  Streptococcus pneumoniae,
-  Moraxella lacunata,
-  Staphylococcus epidermidis,
-  Serratia marcescens,
-  Pseudomonas aeruginosa

-  streptocoques.

Endophtalmies :

-  Staphylococcus aureus,
-  Pseudomonas aeruginosa,
-  Streptococcus pneumoniae
,
-  bactéries commensales de la peau ou des muqueuses.

Cellulites orbitaires :

FORMES AIGUES FORMES CHRONIQUES
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pyogenes
(A),
Levures,
Anaérobies,
les mêmes que dans les formes aigues avec en plus :
Mycobacterium sp., Nocardia, Actinomyces, Aspergillus

Il faut bien noter que cet énoncé impressionnant ne tient pas compte de la fréquence relative de ces bactéries. En pratique, hors des régions de trachome, Staphylococcus aureus domine très largement, suivi de très loin par Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Ces trois espèces, à elles seules, doivent représenter plus de 90 % des bactéries pathogènes avérées, dans les prélèvements d’œil.

EDITION DES RESULTATS

procéder comme pour les prélèvements de gorge.


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