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>>Infections des annexes

31 juillet 2014
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Introduction

Les annexites sont le plus souvent dues aux infections vénériennes (= sexuellement transmissibles) dues à Neisseria gonorrhoeae et/ou Chlamydia trachomatis (sérotypes vénériens autres que L [1]).

Il est très difficile, dans un dispensaire peu équipé, de faire un diagnostic de certitude, positif mais surtout d’exclusion [2] d’infection des annexes (utérus, trompes, ovaires) car :
- les signes cliniques, généraux et locaux, sont généralement discrets,
- les prélèvements bactériologiques dans les annexes (invasifs) ne peuvent être faits dans une structure peu équipée,
- on n’y dispose pas de l’imagerie qui pourrait aider au diagnostic.

Ces infections annexielles peuvent entrainer de très graves complications : le plus souvent stérilités, mais aussi péritonites, périhépatites (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) et, les plus graves : grossesses extra-utérines presque toujours mortelles en l’absence d’une chirurgie d’urgence.

Signes cliniques

- Gonococcie.

Chez la femme les signes sont généralement très discrets ou inexistants et très peu spécifiques. On dit volontiers que le seul signe clinique de la gonococcie féminine est l’urétrite aigue du ou des partenaires sexuels...

Pourtant, dans quelques cas l’infection gynécologique s’accompagne d’une urétrite aigue, très franche, semblable à celle de l’homme... ce qui, chez une femme, fait d’abord penser à une infection urinaire aïgue ! Pour distinguer entre infection urinaire et urétrite, il suffit de faire uriner la patient à mi-jet dans un verre propre et limpide :

  • si l’urine est trouble ou même seulement légèrement louche, c’est une infection urinaire,
  • si l’urine est parfaitement limpide, c’est une urétrite.

Attention : si vous n’êtes pas certain de la qualité du mi-jet le test n’a aucune valeur !

- Chlamydiose.

Les signes cliniques sont franchement inexistants, en l’absence de complications. L’urétrite du ou des partenaires est généralement si discrète qu’elle passe inaperçue.

ßiologie directe

La seule biologie possible sera la recherche de gonocoque et/ou de Chlamydia au niveau du col utérin. Mais, dans tous les cas, leur détection étant très difficile ou impossible (absence fréquente de ces pathogènes au niveau du col) une recherche négative n’élimine JAMAIS le diagnostic.

- Le prélèvement :
il sera fait comme indiqué dans prélèvement vaginal.
Nous rappelons qu’il est absolument nécessaire :

  • de le faire strictement à l’orifice du col donc de bien l’exposer,
  • de bien nettoyer le mucus avant de prélever,
  • de réaliser les lames immédiatement ("au lit de la patiente"),
  • de faire rouler l’écouvillon sur la lame et non de le frotter.

.
- En cas de Gonococcie :
les lames examinées au Gram pourront montrer de très rares diplocoques Gram négatifs, parfois intra-polynucléaires.

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Gonocoques (cliquez)

Ces gonocoques sont toujours, ici, rares ou très rares, voire non détectables.

- En cas de chlamydiose :
l’écouvillon peut-être légèrement taché de sang. Lorsque c’est le cas, c’est un bon signe de chlamydiose en l’absence d’autres causes de saignements (menstruations, cancer du col...).
Il n’est pas possible de visualiser les Chlamydia au Gram (trop petites).
Il est possible de pratiquer une recherche :

  • par anticorps fluorescents, si on dispose d’un microscope à fluorescence (technique : voir mode d’emploi de la trousse choisie),
  • par méthode Elisa.

.
Biologie sérologique

- pour la gonococcie : il n’existe pas de sérologie,
- pour la chlamydiose la sérologie est généralement sans intérêt car il est impossible de distinguer entre les séquelles d’une infection ancienne et guérie, et une infection actuelle.
On ne peut faire cette distinction que si :

  • 1) on dispose d’une sérologie récente (3 à 6 mois) négative,
  • 2) que la sérologie actuelle est positive. En somme cette sérologie n’a d’intérêt que pour les seules primo-infectées.

NB :
1) l’association gonococcie + chlamydiose existant dans au moins 30 % des cas, il faudra prescrire un traitement actif sur ces deux espèces,
2) il est impératif, lors d’une suspicion d’infection gynécologique, de pratiquer sérologies syphilitique et du VIH,
3) toute maladie sexuellement transmissible implique la recherche et le traitement du partenaire et autre(s) larron(nes) : on ne peut être moins de trois dans ce type de pathologie.


notes

[1Chlamydia trachomatis est responsable :
- du trachome avec ses sérotypes A, B et C,
- de la lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de Nicolas-Favre avec ses sérotypes L1, L2, L2a et L3,
- des infections vénériennes que nous traitons ici avec ses sérotypes D à K.
Ces derniers sérotypes sont également responsables de conjonctivites, généralement après une souillure d’origine génitale.

[2affirmer que la maladie envisagée n’est pas en cause

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