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>>Prélèvement de gorge (amygdale, angine)

15 octobre 2010
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Niveau de mise à jour : 4

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Un prélèvement de gorge est effectué pour étayer le diagnostic étiologique (cause de l’angine) chaque fois qu’il y a des signes d’angine et/ou de pharyngite : douleur spontanée dans la gorge et douleur à la déglutition, généralement accompagnée de fièvre (de subfébrile à 40°C, selon l’étiologie), et parfois d’une altération de l’état général pouvant aller jusqu’à un état sub-comateux (diphtérie) et de la présence de ganglions.

Matériel :

Un abaisse-langue en bois (ou une petite tige de mil) à usage unique ou un petit linge propre, un ou deux écouvillons, une ou deux lames.
Un bon éclairage : miroir de Clar ou, plus courant, lampe frontale (genre spéléologue) ou simple lampe tenue par un aide
Eventuellement des gants et une pince.

Mode opératoire :

Faites ouvrir très largement la bouche. Demander au patient de tirer le plus possible la langue et de prononcer " AAAH ", lentement et le plus grave possible : prononcer un son grave fait descendre le larynx donc abaisse le plancher de la bouche, donc abaisse la langue et dégage les amygdales. Avec les enfants, faites en sorte que ça soit un jeu !
Examinez soigneusement l’ensemble de l’oropharynx et de la bouche. Notez vos observations : aspect de la langue et des gencives ; aspect des amygdales : œdémateuses, rouges, à points blancs ; aspect du voile du palais et de la luette ; aspect du fond du pharynx.

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Amygdale saine


Si les amygdales ne sont pas déjà bien visibles, vous pourrez vous aider :
- d’un abaisse langue ou
- du petit linge propre.

L’abaisse-langue permet généralement la meilleure vue mais il est souvent mal toléré et peut, en particulier chez les enfants, entrainer plus de difficultés qu’il n’aide.
Appuyer à la base de la langue pour découvrir la gorge mais sans introduire l’abaisse langue trop profondément (réflexe nauséeux).
Le linge permet de saisir l’extrémité de la langue et de la retenir hors de la bouche, voire, par une légère traction, de l’aplatir (c’est encore un jeu, avec les enfants, si on sait s’y prendre !).

Attention aux coups de pied !

Repérer :
- des points blancs (pus) qui, s’ils existent devront être spécifiquement prélevés avec la pointe de l’écouvillon. Un seul point blanc suffit !
- des fausses membranes (souvent au fond du pharynx) : écouvillonnez au pied des membranes ou arrachez une fausse membrane avec une pince,
- des lésions diffuses et mal limitées ou à l’emporte pièce : prélevez le fond d’une lésion,
- simplement une inflammation des amygdales : prélevez les par un badigeonnage délicat.

Touchez un point blanc avec la pointe de l’écouvillon ou balayez rapidement l’amygdale si pas de point blanc et retirez instantanément l’écouvillon si non le réflexe nauséeux fera fermer la bouche et l’écouvillon sera "sucé" et il n’y aura plus qu’à recommencer !

Si les amygdales ne sont pas visibles, deux principales raisons :
- chez l’enfant : il a été amygdalectomisé. Les signes cliniques peuvent être dus à une pharyngite ou à une angine développée sur les résidus pédiculaires des amygdales,
- chez l’adulte : l’amygdale est naturellement atrophique et son résidu est dissimulé par la langue.

Vous plongerez votre écouvillon, derrière le bord de la langue, dans la loge amygdalienne.

Aspect de phlegmon de l’amygdale : c’est une amygdale (unilatérale en général) gonflée, généralement entourée d’une région œdémateuse.
Un phlegmon ne se prélève pas par écouvillon mais se ponctionne (aiguille et seringue). La cause est très généralement staphylococcique. En conséquence, si on ne peut pas faire d’antibiogramme le prélèvement n’apporte rien pour le diagnostic mais il soulagera le patient.

Dépôt sur lame :

Réaliser immédiatement un étalement sur lame :
- en posant 2 ou 3 fois la pointe de l’écouvillon sur la lame si vous avez prélevé avec la pointe,
- en roulant l’écouvillon (1 tour suffit),
- en frottant une fausse membrane ou en l’écrasant entre deux lames si vous en avez prélevé une.

Laissez sécher la lame à l’air. Vous la fixerez et la colorerez ensuite.

Apport de l’examen microscopique :

Chez l’enfant l’angine (amygdalite) rouge est bilatérale. Elle est due :
- au streptocoque A : microscopie : nombreux cocci Gram positif, en chainettes,
- à des virus divers : microscopie : flore très polymorphe,

Chez l’enfant la pharyngite plus ou moins associée à l’angine bilatérale est due :
- à des virus divers : microscopie : flore très polymorphe,
- au virus d’Epstein-Barr (mononucléose infectieuse) : microscopie : flore très polymorphe (souvent riche en aspect de bactéries anaérobies),
- à une leucémie aiguë : microscopie : flore très polymorphe. Faire pratiquer une numération formule si autres signes de suspicion de leucémie,

Chez l’adulte :
- l’angine bilatérale (rare) ou la pharyngite peut être due, comme chez l’enfant, à streptocoque A (rare après 18 ans, exceptionnel après 30 ans), à des virus, ou être signe de leucémie. Mêmes aspects microscopiques que chez l’enfant.
- l’angine est le plus souvent unilatérale et très douloureuse. Elle est alors due à :

  • un phlegmon de l’amygdale (voir ci-dessus). L’aspect de la ponction sera un pus exclusivement à polynucléaires, très altérés, avec des cocci Gram positif (staphylocoques dorés) en quantité variable. Ils peuvent être très rares,
  • une angine " de Vincent " = ulcéro-nécrotique = angine fuso-spirillaire. L’examen microscopique montrera, au milieu d’une flore très polymorphe, des aspects de bacilles Gram négatifs en fuseaux associés à des bacilles Gram négatifs en spirilles. Généralement un de ces deux aspects domine et il faudra rechercher l’autre aspect pour retenir (ou exclure) le diagnostic.

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