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5 novembre 2009
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Niveau de mise à jour : 3

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Un myélogramme consiste en la confection d’un étalement de suc médullaire sur lame de verre, puis à sa coloration. Les cellules médullaires ainsi fixées et colorées sont observées au microscope.
Le but de ce prélèvement est l’étude cytologique quantitative et qualitative des frottis médullaires réalisés après ponction aspiration de moelle osseuse.

L’indication de cet examen de diagnostic hématologique, se pose toujours au vue des résultats d’un hémogramme préalable anormal, d’une suspicion d’hémopathie maligne ou pour faire le diagnostic de certaines parasitoses (leishmanioses viscérales).

Matériel nécessaire :

Un trocart, 4 lames propres et dégraissées. On utilise souvent un trocart à ponction lombaire, mais ce n’est pas la meilleure solution. L’idéal est l’utilisation du trocart de Mallarmé à usage multiple, stérilisable et spécialement conçu pour cet usage. A défaut, on préconise plutôt une aiguille à intra-musculaire de gros diamètre.

Réalisation pratique :

La réalisation d’un myélogramme est un acte strictement médical, réservé à une personne entraînée.

Établissement de frottis sur lames à partir de « suc médullaire » obtenu par ponction d’un os (généralement le sternum) par un trocart et aspiration par une seringue montée. Une anesthésie locale est possible mais non nécessaire. Le suc est tiré doucement (ni étalé ni écrasé) sur plusieurs lames qui sont séchées à l’air. Il faut absolument obtenir des "grains", visibles à l’œil.

Les lames sont ensuite colorées au MGG

Incidents et accidents :

La ponction sternale peut être dangereuse chez l’enfant (un autre lieu de ponction est souhaitable). Chez le sujet âgé, se méfier des sternums très ostéoporotiques.
 
Lecture du myélogramme :

On peut se reporter au chapitre donnant les photos de toutes les lignées des cellules sanguines.

La lecture d’un Myélogramme s’effectue schématiquement en 3 étapes successives :

    • 1- Numération des mégacaryocytes : nombre de mégacaryocytes sur 50 champs successifs à l’objectif 10.
    • 2- Richesse médullaire : appréciée par la densité cellulaire par champ à l’objectif 100, une moelle normale est entre les classes II et III.
Classe 0 présence inconstante de cellules prélèvement désertique
Classe I 1 à15 cellules / champ, prélèvement pauvre
Classe II 16 à 30 cellules / champ, moelle hypoplasique
Classe III 31 à 60 cellules / champ, moelle normale
Classe IV > 60 cellules / champ, moelle hyperplasique

Attention ! un prélèvement pauvre peut traduire une moelle diluée de sang ou bien une aplasie ou une fibrose médullaire. Il faut aussi penser à la qualité du prélèvement. Ne pas oublier qu’une moelle apparemment "pauvre" peut-être tout simplement un prélèvement raté.

    • 3- Formule des éléments nucléés

On réalise une formule complexe en comptant tout d’abord le pourcentage respectif de chaque lignée (érythroblastique, myéloïde, lymphoïde, monocytaire) puis le pourcentage de chacun des différents stades dans chaque lignée.

Le pourcentage normal de chacune des 3 lignées médullaires est le suivant :
- lignée granuleuse (ou myélocytaire) : 60 %
- lignée rouge (ou érythroblastique) : 25 %
- lignées blanches non granuleuses (lymphocytes, plasmocytes et monocytes) : 15 %

Des écarts de 10 % par rapport à ces chiffres n’ont pas de signification pathologique ;

Ce genre de formule est long et complexe. Ce décompte doit être réalisé soigneusement. Au besoin, et en cas de doute, préparer 3 lames, bien les sécher, en colorer 1 sur le 3 puis envoyer le tout (accompagné des renseignements cliniques) à un laboratoire spécialisé.

Examen de la lignée érythrocytaire

Elle donne accès facilement au pourcentage des érythroblastes médullaires (15 à 25 % normalement), chez l’adulte, mais il faut tenir compte de la richesse du frottis, traduisant la réalité ou la qualité du prélèvement, de l’hétérogénéité de ce frottis (on fait un décompte sur 500 à 1 000 cellules) et de la moelle (la ponction n’est qu’un sondage !). Il faut rapporter ce pourcentage à celui des granuleux :

le rapport E/G, normalement compris entre 1/3 et 1/5, est trop peu utilisé ; il est intéressant surtout quand sont présentes des cellules, lymphocytes ou cellules pathologiques, inhabituelles, qui faussent la valeur d’un pourcentage ; à la naissance , on a 30 à 40 % d’érythroblastes, puis, de 8 jours à 1 an , 8 à 12 % .

La courbe de maturation donne le pourcentage des différents stades (avec leurs normales) :
- pro-érythroblastes 4 %
- érythroblastes basophiles 16 %
- érythroblastes polychromato. 32 %
- érythroblastes orthochromatiques 48 %

Ceci est apprécié par le cytologiste qui donnera un commentaire plutôt que des chiffres mal connus du clinicien .

Anomalies quantitatives :
- érythroblastose post-hémorragie ou post-hémolyse, anomalie correspondant à une réticulocytose élevée, plus aisée à reconnaître, accompagnée parfois de troubles qualitatifs par carence relative en antipernicieux (fer, folates, vitamine B12) par hyperconsommation de ceux-ci ;
- érythroblastopénies

Anomalies qualitatives :
- Association d’une érythroblastose de la lignée mégaloblastique (carences en antipernicieux), associée en même temps à une anémie ferriprive.
- Observation d’une dysérythropoïèse avec troubles de la condensation chromatinienne (anémies dites "réfractaires" simples (ARS)
- Parfois sidéroblastose (anémies sidéroblastiques), observé uniquement à la coloration de Perls.

Examen de la lignée granuleuse :

Valeurs normales :

Dans la lignée granuleuse, on devra avoir :
- très peu de cellules souches (myéloblastes 1 %)
- un peu plus de promyélocytes (environ le double)
- beaucoup plus de myélocytes (4 à 6 fois plus)
- puis les pourcentages doivent rester stables (métamyélocytes et polynucléaires traduisant la phase de maturation) 

Anomalies quantitatives[ :
- Hyperplasie granuleuse globale dans certains syndromes myéloprolifératifs : LMC non acutisée myélofibrose (ou splénomégalie myéloïde) en phase initiale
- Hyperplasie granuleuse neutrophile dans les syndromes infectieux , mais la part des neutrophiles dans les hyperplasies globales rend les deux aspects faciles à confondre
- Hyperplasie éosinophile en général bien corrélée avec l’éosinophilie sanguine
- Rarement hyperplasie des basophiles, même avant une acutisation de LMC
- Disparition de la lignée neutrophile dans les "agranulocytoses", (le plus souvent médicamenteuses), mais donnant en fait un aspect de "blocage de maturation" plus ou moins haut situé dans la lignée, touchant aussi la lignée monocytaire (qui "récupère" d’ailleurs plus rapidement), mais non la lignée éosinophile dont la parenté est plus éloignée et qui peut même être stimulée par le processus immuno-allergique ayant déclenché l’agranulocytose.

Anomalies qualitatives :
- Tendance au gigantisme dans les carences en facteurs antipernicieux , surtout nette aux stades myélocytaires et métamyélocytaires , plus sensibles que les éléments de la lignée rouge en cas de carence fruste (Biermer décapité)
- Présence de granulations dites tout à fait abusivement "toxiques" en cas de syndrome infectieux sévère
- Dysmyélopoïèse allant jusqu’à la présence de blastes dans les AREB et l’envahissement blastique dans les LAM que la cytologie classique a du mal à typer exactement et l’on fait appel à cytochimie (PAS-Soudan) ou la cyto-immunologie, techniques qui sortent du cadre de ce guide.
 
Examen de la lignée mégacaryocytaire :

La lignée mégacaryocytaire représente normalement moins de 1 % des cellules de la moelle, les mégacaryocytes surtout sont aisés à repérer par leur taille gigantesque .

Aspect morphologique :

On distingue 4 stades principaux :
- le mégacaryoblaste première cellule reconnaissable dans la lignée, d’un diamètre de 20 à 30 µ, rare (5 % de la lignée normalement) à cytoplasme basophile, agranulaire, homogène, avec un rapport N/C élevé, le noyau comportant un ou plusieurs nucléoles
- le mégacaryocyte basophile ou promégacaryocyte, d’une taille de 40 à 50 µ, a un noyau progressivement lobulé, entouré d’un large cytoplasme basophile contenant quelques granulations azurophiles, il représente 15 % de la lignée
- le mégacaryocyte granuleux ou mûr, énorme (50 à 1OO µ), plus abondant, à cytoplasme acidophile et granuleux et à noyau très polylobé
- le mégacaryocyte plaquettogène ou plaquettaire, où le noyau devient pycnotique , le cytoplasme acidophile émettant de nombreux pseudopodes contenant des granulations azurophiles groupées en amas (futures plaquettes)

L’examen du myélogramme :
- ne permet pas d’aboutir à un pourcentage car les mégacaryocytes représentent en principe moins de 1 % des cellules médullaires
- et l’on se contente de dire taux "normal" ou bien "abaissé" ou encore "élevé".... avec des adverbes
- en indiquant aussi la qualité de la maturation par un commentaire .

Anomalies quantitatives :
- hypo ou amégacaryocytose avec thrombopénie généralement acquises lors d’envahissement de la moelle (leucémies , myélome ,cancers métastatiques, voir les hémopathies malignes) ou post-radio et/ou chimiothérapie.
- hypermégacaryocytoses des syndromes inflammatoires, cancers ou réactionnelles à une thrombopénie dite "périphérique" dans les PTI, atteintes toxiques (surtout médicamenteuses) ou post-infectieuses

Anomalies qualitatives :
- Dysmyélopoïèse ou carences en antipernicieux : aspect polylobé et gigantisme.

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