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1er août 2014
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Niveau de mise à jour : 4

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PRÉLÈVEMENT VAGINAL ET URÉTRAL FEMININ

Les prélèvements vaginaux permettent de différencier les causes des infections vaginales : parasitaires (Trichomonas vaginalis), mycosiques (Candida) ou bactériennes. Ils permettent le diagnostic de certaines maladies vénériennes ou infections sexuellement transmissibles (IST).
Ils peuvent être utile lors d’infections des annexes
Le prélèvement urétral associé au prélèvement vaginal est de règle si on suspecte gonococcie ou chlamydiose.

Matériel

Spéculum en inox, stérilisé [1] [2], gants, 2 écouvillons stériles, lames et, si possible, pinces longues et 1 ou 2 tampons stériles.

Mode opératoire

Il est conseillé d’apprendre ce geste médical auprès d’une sage-femme ou d’un infirmier compétent avant d’opérer soi-même pour savoir visualiser et reconnaître le col de l’utérus.

La patiente est allongée, de préférence sur une table gynécologique ou, à défaut, sur un lit sans pied de lit. Elle place le milieu ou le haut des fesses au bord de la table ou du lit. Elle place les pieds dans les étriers ou plie les genoux en les relevant le plus haut possible et en les maintenant avec les mains, en écartant le plus possible les cuisses.

La patiente doit être le plus détendue possible si non le col de l’utérus basculera vers l’arrière et il sera impossible de visualiser, donc d’en prélever l’orifice.
Pour y parvenir, rassurez la patients, laissez la s’installer sans hâte et sans l’observer, réchauffez le spéculum sous de l’eau tiède et propre... La grande pudeur des Africaines rend le prélèvement difficile pour un homme : préférez qu’il soit effectué par une femme.

- Passez le spéculum sous ou dans de l’eau tiède et propre afin de favoriser sa lubrification et ne pas stresser la patiente.
- Faites vous éclairer par un aide avec une lampe torche ou utilisez une lampe d’ORL ou une lampe frontale (type spéléologue).
- Le spéculum est introduit en position fermée, verticalement et délicatement dans le vagin en prenant légèrement appui sur le bas de la fourchette. Lorsqu’il est introduit au 3/4, le tourner délicatement afin de le mettre en position horizontale.
- Pressez légèrement les manches du spéculum avec la main pour écarter les cuillères et les parois vaginales et faites le progresser doucement afin de chercher le col de l’utérus. Lorsque il est repéré, introduisez la cuillère supérieure dans le cul de sac antérieur et l’autre dans le cul de sac postérieure. Vissez le verrouillage s’il y a lieu, sans plus écarter les cuillères qu’elles ne le sont.
- Avec le premier écouvillon, prélevez le long des parois vaginales en visant des sécrétions grisâtres et spumeuses (Trichomonas) ou crèmes caillebottées (Candida). Si vous ne voyez rien de notable, écouvillonnez le long des parois vaginales en partant des culs de sac.
- Enlever soigneusement grâce à un tampon stérile montée sur une pince, le mucus qui est physiologiquement présent à l’orifice du col utérin. A défaut de tampon et pince, vous pouvez utiliser un écouvillon qui sera jeté [3].
- Avec le deuxième écouvillon, prélevez l’orifice du col (chlamydiae et gonocoques) en appuyant très fermement l’écouvillon sur l’orifice et en lui imprimant un mouvement rotatif.
- Notez s’il y a des traces de sang sur l’écouvillon : en l’absence de cancer du col (ou de menstruations !) c’est un bon signe de chlamydiose.
- L’aspect du col doit être décrit pour le compte-rendu final de l’examen.
- Replacez les écouvillons dans leur étui sans en toucher l’ouverture.
- Retirez le spéculum en commençant par le dévisser un peu (pas jusqu’au bout, cela pourrait pincer la muqueuse vaginale entre les cuillères du spéculum) puis en le tirant tout en effectuant un quart de tour pour le remettre en position verticale. Le placer dans un bac contenant assez d’eau javellisée pour qu’il soit complètement immergé.

Le prélèvement avec l’écouvillon "col" est déposé sur une lame en roulant l’écouvillon et non en le frottant [4]. Une marque au diamant autour du dépôt permettra de le repérer s’il est peu abondant (c’est généralement le cas). Laissez sécher. Fixez à l’alcool. Cette lame sera colorée au Gram.

Avec le même écouvillon on prépare une seconde lame pour recherche des Chlamydia par fluorescence si on dispose du matériel et des réactifs nécessaires [5].

Il faut faire ces dépôts sur lame rapidement (dans les minutes qui suivent : c’est au préleveur de faire ces dépôts). Cela évite :
- que l’écouvillon sèche si le prélèvement est peu abondant,
- que les formes blastospore (levure, plus ou moins arrondies), généralement saprophytes, des Candida se transforment spontanément en formes pseudo mycélienne (filamenteuses), donnant un faux signe de plus forte pathogénique. L’interprétation sera ainsi facilitée.

Dès que le dépôt sur les deux premières lames a été réalisé (correspondant au prélèvement col), on procède IMMÉDIATEMENT à un examen direct entre lame et lamelle en dispersant la pointe de l’écouvillon "paroi" dans quelques gouttes de sérum physiologique déposées sur une lame, pour rechercher les Trichomonas vaginalis. Il est très difficile de les repérer lorsqu’ils sont immobiles (avec ou sans coloration) mais c’est très facile lorsqu’ils sont mobiles ! Comme ils perdent cette mobilité en 10 à 20 minutes après la sortie de l’organisme, il faut faire cette examen direct très rapidement.

On peut aussi noter le pH vaginal à l’aide d’un papier pH appliqué sur la muqueuse de la paroi vaginale (échelle 4-8).

On pratiquera un test à la potasse (recherche de Gardnerella vaginalis) : une odeur ammoniacale se dégagera. Pour cela, placez l’écouvillon "paroi" dans 2 ou 3 gouttes de potasse déposées sur une lame.

Nettoyage du spéculum

Le spéculum immergé dans de la javel y restera au moins 1 h, puis il sera soigneusement lavé à l’eau savonneuse et rincé, puis stérilisé (autoclave, poupinel) avant nouvelle utilisation. Il est donc conseillé d’en posséder au moins 2 ou 3.
Pour plus de détails : se reporter au chapitre concernant l’hygiène et la sécurité

Le prélèvement urétral

Il est fait immédiatement après celui vaginal : la patiente étant toujours en position gynécologique, on introduit simplement dans le premier ou les deux premiers centimètres de l’urètre un écouvillon que l’on fait légèrement tourner.
On peut aussi essayer de faire sourdre une goutte de pus au méat urinaire en massant l’urètre contre la symphyse pubienne avec un doigt vaginal.
Ce prélèvement est traité comme celui du col vaginal : dépôt sur lame par rotation, séchage, fixation à l’alcool ou la chaleur et Gram.


notes

[1Il en existe en plastique, à usage unique. Leur utilisation, qui se justifie par le coût de main d’œuvre pour entretenir ceux en inox, n’a pas d’intérêt dans les pays à bas coûts des salaires... et supprimerait des emplois

[2La "stérilisation" peut être une immersion de 20 mn dans l’eau bouillante, suffisante pour détruire les pathogènes vaginaux éventuels

[3Ce mucus, s’écoulant de l’utérus, ne contient pratiquement aucun germe. Si vous ne l’enlevez pas vous risquez des faux négatifs.

[4S’il y a des polynucléaires contenant des gonocoques (ou d’autres germes), le fait de frotter les brisera et l’interprétation sera beaucoup plus difficile. C’est pourquoi, pour tous les prélèvements bactériologiques on roulera l’écouvillon plutôt qu’on ne le frottera. Le dépôt sera toujours suffisant pour être examiné au microscope

[5La sérologie chlamydia n’a pratiquement aucun intérêt, surtout dans les populations à forme endémie, sauf pour détecter les primo-infections.

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