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Relecture/Mise sous Spip le 04/07/07. Y. Gille.

(Merci à Jean-Jacques Gaye pour nous avoir donné les bases de cet article)

Des soins de santé primaires au recouvrement des coûts

Après la conférence d’Alma Ata en 1978 et la 37^e session du Comité régional de l’O.M.S. (Organisation Mondiale de la Santé) tenu à Bamako (Mali) en 1987, s’est engagé le processus de participation communautaire dans le secteur de la santé à travers le recouvrement des coûts des soins de santé primaires.

L’état du système de santé dans les pays en développement

Les pays en développement souffrent d’une situation sanitaire souvent précaire et ont pendant longtemps offert des prestations de santé de mauvaise qualité. Si des facteurs d’ordre géographique, environnemental et économique (sécheresses fréquentes, faibles revenus économiques, surpopulation, chute des cours des produits à l’exportation) expliquent en partie cet état, d’autres raisons interviennent, impliquant la responsabilité des individus, des communautés et des gouvernements.

Raisons liées à une mauvaise politique de Santé

Les crédits affectés à la santé dans les pays en développement (principalement en Afrique) ont été constamment diminués en raison du poids de la dette et de la chute des cours des produits à l’exportation (années 1980). Le très faible taux de croissance économique dans ces pays ne permet pas d’augmenter la part de la santé dans les budgets de l’État. De plus, les crédits sont parfois gaspillés (la "bouffeur-cratie" ou corruption ...), en tout cas souvent mal répartis.

Ainsi, dans certains pays, environ 80% des dépenses de santé sont affectées aux infrastructures, équipements et surtout salaires de personnel, laissant peu de ressources aux actions concrètes de prévention et de soins. De plus, les crédits principaux sont souvent affectés à des structures lourdes (hôpitaux), dans des services coûteux et ne touchant qu’une faible partie de la population.

Sur le plan administratif, le système de soins est très hiérarchisé et les organes de gestion hyper centralisés. Ceci se répercute sur la qualité des soins : les prestations sont très inégales entre les campagnes et les villes principales.

Enfin, la gratuité des soins, droit fondamental inscrit dans la Constitution lors de l’Indépendance de bon nombre de pays africains, n’a amélioré en rien la situation financière des postes de santé.

Les programmes de santé mis en place dans les pays en développement sont souvent généraux, fragmentés, coûteux, peu efficaces et peu rentables. Les médicaments sont chers (spécialités), pas toujours adaptés aux besoins locaux. Leur approvisionnement se fait le plus souvent au niveau local et en petites quantités, ce qui augmente les coûts. De plus, un mauvais stockage occasionne des pertes parfois importantes.

Il résulte de cette organisation :

* un manque douloureux de médicaments,
* une détérioration des structures sanitaires,
* un manque de personnel qualifié, qui de plus est démotivé,
* et finalement une très mauvaise image de marque du système de soins dans les communautés.

En conséquence, les patients se tournent vers les structures privées (donc chères et abordables uniquement pour les plus aisés), les guérisseurs traditionnels et les marchands ambulants, qui fournissent des médicaments de qualité douteuse.

Il faut toutefois noter que le niveau des ressources est peut-être moins à mettre en cause que la manière dont elles sont réparties pour expliquer les imperfections du système de santé dans les pays en développement.

Alma Ata : les soins de santé primaires

Le 12 septembre 1978, une conférence internationale tenue à Alma Ata (Kazakhstan) incite les gouvernements du monde entier à tout mettre en œuvre pour assurer l’accès de tous à la santé en l’an 2000. La déclaration indique que la santé constitue un devoir des États, permettant l’accès à un niveau social satisfaisant et contribuant ainsi à un meilleur développement économique des pays.

" L’un des principaux objectifs sociaux des gouvernements […] doit être de donner à tous les peuples du monde, d’ici l’an 2000, un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. Les soins de santé primaires (SSP) sont le moyen qui permettra d’atteindre cet objectif dans le cadre d’un développement conforme à la justice sociale ".

Les soins de santé primaires comprennent notamment : (détails plus loin)

* Une éducation concernant les problèmes de santé qui se posent ainsi que les méthodes de prévention et de lutte qui leurs sont applicables,
* La promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles.
* Un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d’assainissement de base,
* La protection maternelle et infantile, y compris la planification familiale,
* La vaccination contre les grandes maladies infectieuses,
* La prévention et le contrôle des endémies locales,
* Le traitement des maladies et lésions courantes,
* La fourniture de médicaments essentiels.

Toutes ces mesures, qui ne s’appliquent pas exclusivement au secteur de la santé, doivent permettre d’associer étroitement l’individu, la famille et la communauté aux programmes nationaux, permettant de responsabiliser ces trois niveaux de l’organisation sociale d’un pays.

Initiative de Bamako : recouvrement des coûts et participation communautaire

Lors de la mise en œuvre des SSP, il est apparu que le financement était souvent un frein à " la Santé pour tous en l’an 2000 ".

Les ministres africains de la Santé réunis à Bamako en septembre 1987, sous l’égide de l’UNICEF et de l’OMS, lancent une initiative pour relancer et revitaliser le système des soins de santé primaires afin de les rendre accessibles, géographiquement et économiquement, tout en étant équitables pour l’ensemble de la population : c’est l’initiative dite " de Bamako " (IB).

L’initiative a pour objet de revitaliser les systèmes de santé pour une extension du réseau de SSP, le développement des médicaments essentiels génériques (MEG), la mise en place d’un financement communautaire et du contrôle de la gestion par la communauté.

Extension du réseau de SSP

Il s’agit de revitaliser et d’étendre les prestations dans les centres de santé périphériques. Ainsi, dans un système de santé de district efficace, il doit exister un réseau de centres de santé de base, implantés aussi près que possible des villages, pour répondre aux demandes de soins courants des communautés.

Ceci doit permettre de diminuer la fracture qui existe dans l’offre de soins entre les villes et les campagnes et ainsi d’atteindre l’objectif défini à Alma Ata de " la santé pour tous en l’an 2000 ".

Développement des médicaments essentiels génériques

Un des buts de l’IB est de permettre à tous l’accès aux médicaments à un prix abordable. Le développement des génériques est le moyen permettant de satisfaire cet objectif. Les génériques et l’achat par appel d’offres permettent de diminuer de façon très significative le coût du médicament (pas de coût de marque, baisse des coûts par concurrence). De plus, le médicament générique permet de rationaliser les prescriptions, par l’utilisation exclusive des DCI (Dénomination Commune Internationale), plus simple.

Enfin, la liste des médicaments essentiels sont "ceux qui satisfont aux besoins de la majorité de la population en matière de soins de santé. Ils doivent être disponibles à tout moment en quantité suffisante et sous forme pharmaceutique appropriée " (OMS).

Le nombre de molécules disponibles varie en fonction du niveau de la structure sanitaire dans la pyramide de santé (plus de molécules disponibles au niveau d’un hôpital de district qu’au niveau d’une pharmacie villageoise).

Autofinancement communautaire

La participation de la communauté aux coûts engendrés doit assurer la survie du système à long terme. Le stock initial de médicament est fourni gratuitement. Ensuite, les patients paient la prestation et/ou les médicaments (voir plus loin), permettant le recouvrement des coûts (médicaments, salaire de la personne en charge de la pharmacie, entretien des locaux) et donc le réapprovisionnement en médicaments, voire le financement d’autres actions de santé si le recouvrement dépasse 100%.

Il a pu être établi que les communautés, même assez démunies, sont prêtes à participer au financement pourvu que les soins soient de qualité. Toutefois, ce dernier point reste controversé.

En effet, certains auteurs font remarquer qu’en dépit du faible coût du médicament essentiel générique, certains individus risquent de se trouver en marge du système, faute de revenus suffisants. En fait, il est parfois prévu d’exempter les plus démunis de la contribution financière demandée mais le statut financier des individus dans les pays pauvres reste souvent très difficile à déterminer.

En effet, si certaines personnes peuvent être exclues du système de façon permanente, d’autre ne le seraient que temporairement, en raison d’une activité et donc de revenus saisonniers. La difficulté est alors à la fois d’identifier les populations démunies et de trouver un moyen de les intégrer dans le système tout en préservant la " solvabilité " de ce dernier.

Le recouvrement des coûts est la clé de voûte de l’initiative. Différents systèmes de paiement existent pour le réaliser :

* Le paiement forfaitaire : prix unique, quels que soient la maladie, le coût, le diagnostic et le traitement,
* Le paiement par médicament et par acte : proportionnel au coût réel (direct et indirect),
* La cotisation annuelle : assurance maladie via des mutuelles locales.

Le plus souvent, c’est le paiement par médicament qui est choisi. Il permet aux fonds générés de rester aux médicaments.

Contrôle communautaire

La communauté est responsable de la gestion des services de santé locaux (via un conseil élu) et participe aux décisions prises pour l’amélioration des services. Ceci crée un sentiment d’appartenance et d’identification de la communauté au système et permet ainsi d’améliorer l’image de ce dernier aux yeux de la population.

Dans cet esprit, il est généralement admis que les fonds générés par la communauté doivent rester dans celle-ci (au niveau des centres de santé villageois) alors que les fonds publics peuvent être affectés à des structures situées plus haut dans la pyramide de santé (par exemple un hôpital de région), car plus éloignées des communautés.

Mesures d’accompagnement

Le rôle de l’État dans l’initiation du programme est fondamental. Il doit définir une politique nationale de Santé. Celle-ci donne une base institutionnelle permettant d’asseoir et de coordonner les actions de santé. Il faut également une base juridique en matière de réglementation des médicaments et de gestion des entités publiques et privées.

La décentralisation des services de santé est indispensable : ceci passe par la création de districts sanitaires (= entité opérationnelle la plus décentralisée, englobant les structures sanitaires situées dans ses limites géographiques et une population bien définie, de 150 000 à 200 000 personnes).

Ceci nécessite donc de bien définir les rôles, fonctions et responsabilités de chacun et d’établir des communications entre les différents échelons.

Différentes mesures doivent accompagner la mise en place de l’initiative :

* Assurer l’approvisionnement et la distribution des médicaments,
* La délégation du pouvoir aux districts,
* La détermination d’objectifs au niveau communautaire,
* La formation des personnels de santé (à la prescription par la mise en place d’ordinogrammes, aux médicaments essentiels génériques) et des gestionnaires du système (tenue des documents comptables de délivrance et d’approvisionnement),
* L’accès des femmes au système (rôle primordial dans la prévention et le suivi de la santé des enfants et de la famille en général),
* Le développement d’alliances avec les institutions internationales et les ONG (encadrement, aide à la mise en place).

L’INITIATIVE DE BAMAKO

Pourquoi l’initiative de Bamako ?

L’Initiative de Bamako est un ensemble de réformes politiques élaborées en réponse à la dégradation rapide des systèmes de santé dans les pays en développement pendant les années 70 et 80.

Malgré une amélioration spectaculaire de l’état sanitaire de leur population au cours des 30 dernières années, l’espérance de vie dans ces pays reste faible.

A la mauvaise performance des systèmes de santé vient s’ajouter l’accès limité de la population aux services de santé primaires ( dans certains pays africains, plus de la moitié de la population vit à plus de 10 km du premier centre de soins primaires).

Accablés par le poids du remboursement de la dette et par l’impact de la chute des cours des produits à l’exportation dans les années 70 et 80, les pays en développement ont vu réduire leur capacité à financer les services publics de base, y compris les soins de santé primaires. Le problème de l’insuffisance des dépenses de santé publique est aggravé par des politiques qui favorisent une mauvaise allocation budgétaire, un gaspillage des ressources et une gestion médiocre.

De plus, les coupes budgétaires conjuguées à cette gestion médiocre, au gaspillage et à la mauvaise utilisation des ressources, rares de surcroît, sont les causes d’une pénurie chronique de médicaments, d’une déficience de services, de la détérioration des infrastructures, d’un manque de personnel qualifié et d’une faible motivation des agents de santé qui entraînent, à leur tour, une mauvaise prise en charge des malades.

Il en résulte un faible attrait pour les services de santé publics qui conduit les patients à s’adresser plutôt aux guérisseurs traditionnels, à des praticiens privés non répertoriés et à des vendeurs ambulants sur les marchés.

Ce faisant, ils paient souvent des prix exorbitants pour des services de qualité douteuse et perdent ainsi l’occasion de recevoir des soins préventifs de première importance.

Mise en Place de L’Initiative de Bamako

Lancée en 1987 par les Ministres africains de la santé réunis à Bamako au Mali sous l’égide de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’UNICEF, l’Initiative comptait à la fin 1994 des adhérents de 33 pays d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine et continue actuellement à prendre de l’essor. Elle est de plus en plus considérée comme l’approche la plus valable et la plus viable à long terme pour revitaliser les systèmes de santé les plus dépourvus de structures de soins de santé primaires, à savoir développer et étendre le contrôle et le financement communautaire des soins de santé essentiels est au cœur de l’Initiative.

L’Initiative de Bamako a pour but d’assurer à l’ensemble de la population l’accès aux services de soins de santé primaire à prix abordable tout en maintenant les coûts et de restaurer la confiance des usagers dans les services de santé publics, en améliorant la qualité des prestations et en déléguant le pouvoir décisionnel aux échelons inférieurs. En outre, elle a pour but de promouvoir la santé en incitant les ménages à un changement des comportements néfastes.

LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES

Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels, efficaces et accessibles, c’est à dire à la portée de tout le monde.

* Financièrement accessibles
* : c’est à dire que le coût est à la portée de tous les individus et toutes les familles de la communauté. Géographiquement accessibles
* : c’est à dire que les soins sont dispensés le plus près possible du lieu où les gens vivent et travaillent. Acceptables
* : c’est à dire qui sont utilisés par les gens. Réalisés avec la participation de tous les membres de la communauté. Tous les habitants de la localité doivent être impliqués dans les décisions concernant leur santé ainsi que la mise en œuvre des actions pour l’amélioration de la santé.
* Réalisés avec la participation des autres services de développement comme l’agriculture, l’enseignement, l’administration (Préfet, Sous-préfet, Chef de Canton, Chef de Groupement, Chef de village)…
* Basés sur l’équité et la justice sociale. Tout le monde doit avoir accès aux soins, surtout les plus pauvres et les plus exposés aux maladies, tels que les femmes et les enfants.

Les composantes :

1- L’éducation pour la santé

Ce sont des actions entreprises pour modifier les comportements et habitudes néfastes personnelles ou collectives, pour rester en bonne santé et lutter contre les maladies.

2- La promotion pour de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles

Ce sont des actions qui visent à l’amélioration de l’alimentation dans les familles et surtout les habitudes relatives à l’alimentation des enfants.

3- L’approvisionnement en eau saine et les mesures d’assainissement de base

Aider la population à s’organiser pour avoir suffisamment d’eau potable. Promouvoir l’hygiène individuelle et collective ainsi que la salubrité du milieu.

4- La santé maternelle et infantile y compris la planification familiale

Ce sont toutes les actions qui visent à assurer une bonne santé à la mère et aux enfants :

* consultations des soins prénataux
* accouchement assisté
* surveillance de la croissance et soins aux enfants
* planification familiale (espacement des naissances, lutte contre la stérilité et les MST)

5. La vaccination contre les grandes maladies infectieuses

Ce sont les activités de vaccination des enfants contre les six maladies les plus meurtrières : tuberculose, poliomyélite, tétanos, diphtérie, coqueluche, rougeole. La vaccination contre méningite à méningocoque a été ajoutée au Niger. Les femmes en âge de procréer sont vaccinées contre le tétanos.

6- La lutte contre les grandes endémies locales

C’est la lutte contre certaines grandes maladies endémiques (paludisme, schistosomiase, ver de Guinée, lèpre, lutte contre les vecteurs et autres mesures de dépistage et de prévention).

7- Le traitement des lésions courantes

Ce sont les activités de soins curatifs courantes dans les formations sanitaires pour plaies, traumatismes, brûlures…

8- L’approvisionnement en Médicaments Essentiels y compris la pharmacopée traditionnelle

C’est rendre les médicaments disponibles et exploiter la pharmacopée traditionnelle.

9- La collecte de données statistiques

Le recueil se fait régulièrement par l’infirmier au niveau du centre de santé.

Application de l’Initiative de Bamako

L’Initiative de Bamako suppose que :

* Là où les institutions publiques sont fiables, des actions au niveau communautaire sont nécessaires pour mener à bien la politique de réformes décrétée à l’échelon national.
* La participation des communautés au financement des centres de santé peut générer un revenu suffisant pour couvrir les coûts de fonctionnement, à défaut des coûts salariaux des unités de santé de base.
* Même les ménages les plus démunis sont prêts à contribuer modestement au financement des soins de santé, à condition que ceux-ci soient de qualité. Ce qui en général est jaugé à la disponibilité de médicaments de base et aux attitudes positives des agents de santé.
* Les gouvernements sont à même de fournir à moindre coût un "paquet minimum" de services de santé essentiels de qualité raisonnable et accessible à l’ensemble de la population. A condition toutefois que ce "paquet minimum" soit défini sur la base d’un bon rapport coût-efficacité, qu’il existe un système de santé opérationnel au niveau du district et un plan de financement communautaire.
* Une participation active des usagers au pouvoir décisionnel et à la gestion des ressources du système de santé permet d’augmenter la responsabilité et la transparence des services publics, d’améliorer la gestion et d’inciter la communauté à s’identifier au système de santé. Cela crée un sentiment d’appropriation et d’appartenance indispensables à la mobilisation des ressources communautaires et assure au système une viabilité à long terme.

L’Initiative de Bamako a pour stratégie de revitaliser les systèmes de santé en décentralisant le pouvoir décisionnel de l’échelon national à celui des districts, en réorganisant les services de santé de base, et en fournissant un "paquet minimum" de services de santé essentiels au niveau des unités de santé de base.

L’implication des communautés est un élément fondamental en ce qu’il modifie l’équilibre des pouvoirs entre les prestataires de soins de santé et les usagers et impulse une gestion "novatrice" des systèmes de santé publics. De simples consommateurs passifs, les bénéficiaires des soins deviennent des

Relecture/Mise sous Spip le 04/07/07. Y. Gille.

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